Le lesioni muscolari sono frequenti nello sport, rappresentando fino al 50% di tutte le lesioni acute. I muscoli più frequentemente coinvolti sono i muscoli flessori della coscia, il retto femorale e il gemello mediale del gastrocnemio (polpaccio). La diagnosi è principalmente clinica e deve essere effettuata da un medico esperto, gli strumenti di imaging (ecografia e risonanza magnetica) sono spesso utilizzati per identificare meglio la gravità e il sito di lesione che rappresentano importanti fattori prognostici predittivi dei tempi di recupero, del ritorno all’attività sportiva e del rischio di recidiva.Le lesioni muscolari
In base al meccanismo del trauma, le lesioni muscolari possono essere distinte come dirette e indirette. Contusione: è dovuta a un trauma diretto contro l’avversario o un attrezzo sportivo, può essere classificata come lieve, moderata e grave secondo il grado di disabilità funzionale conseguente. A causa del dolore immediato e invalidante che ne deriva, per evitare una sovrastima del danno muscolare, occorre rivalutare sempre l’atleta anche 24-36 ore dopo il trauma. Occorre sottolineare che una contusione importante può causare una rottura muscolare profonda per impatto delle fibre contro la superficie ossea sottostante; questo tipo di rotture sono spesso misconosciute o sottostimate da personale non specializzato. Lacerazione: essa nasce da un urto contro una superficie tagliente o perforante. Queste lesioni muscolari sono classificate come non strutturali (le fibre muscolari non presentano una lesione evidente) e strutturali, in cui è presente una lesione anatomica. Le lesioni non strutturali (da 1A a 2B) sono le più comuni e sono la causa frequente di assenza dall’attività sportiva. Quando trascurate, possono evolvere in lesioni strutturali. Possono essere causate da: Le lesioni strutturali sono classificate in base all’estensione della lesione. Possono variare da piccole lesioni parziali con coinvolgimento di uno o più fascicoli principali (tipo 3A) fino a una rottura o una lacerazione completa del muscolo, che coinvolge il ventre muscolare o la giunzione miotendinea (tipo 4). Lesioni strutturali possono essere classificate in prossimali (P), medie (M), e distali (D). In particolare, la prognosi delle lesioni prossimali dei muscoli adduttori e del retto femorale è peggiore quella di lesioni di stesse dimensioni che coinvolgono la parte media o distale di questi muscoli. Viceversa nel tricipite surale, lesioni distali presentano una prognosi peggiore. La diagnosi di lesione muscolare si basa principalmente sulla storia e l’esame clinico. Una lesione contusiva è generalmente caratterizzata da immediata insorgenza di dolore, i sintomi sono crescenti in relazione con le dimensioni e l’entità dell’ematoma. Il range di movimento è ridotto, con impossibilità di allenarsi e competere. È sempre utile una rivalutazione dopo 24-36 ore dal trauma. Le lesioni non strutturali determinano dolore, pesantezza e rigidità del muscolo, solitamente durante esercizio, a volte anche a riposo. Alla palpazione è solo apprezzabile la rigidità di alcuni fasci muscolari. Le lesioni con dolore a insorgenza ritardata (tipo 1B) sono associate a dolore a riposo e rigidità muscolare, ore o giorni dopo l’attività sportiva. Le lesioni di tipo neuromuscolare sono dolorose: i pazienti riferiscono contratture e crampi e spesso migliorano dopo riposo e un adeguato stretching. Le lesioni strutturali minori (tipo 3a) sono caratterizzate da dolore acuto ben localizzato, evocato da un movimento specifico, facilmente evocabile alla palpazione, spesso preceduto da una sensazione di stiramento. La contrazione muscolare contro resistenza manuale è sempre dolorosa ma non è possibile rilevare il difetto strutturale alla palpazione. Con l’aumentare della gravità della lesione, aumentano il dolore e la disabilità funzionale. Le lesioni parziali del muscolo (tipo 3B) si presentano con dolore acuto e trafittivo localizzato preceduto da una sensazione di schiocco. Il dolore è evocabile da un movimento specifico ed è sempre presente importante disabilità funzionale (l’atleta deve interrompere l’attività). Alla palpazione, il dolore è localizzato e il difetto strutturale può essere apprezzato. Le lesioni muscolari di tipo 4 sono caratterizzate da dolore oppressivo esacerbato da un movimento specifico; aggancio e disabilità funzionale immediata e completa. L’interruzione all’interno del muscolo può essere evidente alla palpazione e l’ematoma si presente precocemente.CLASSIFICAZIONE
(Maffulli N.et al. ISMuLT Guidelines for muscle injuries, Muscles, Ligaments and Tendons Journal 2013).LESIONI MUSCOLARI DIRETTE
LESIONI MUSCOLARI INDIRETTE
DIAGNOSI
VALUTAZIONE CLINICA
Lesioni contusive
Lesioni non strutturali
Lesioni strutturali
Lesioni parziali
Lesioni muscolari di tipo 4
In aiuto alla diagnosi clinica si possono utilizzare tecniche di imaging, sia per escludere lesioni strutturali sia per valutarne misura e sito di lesione. L’ecografia può essere utilizzata, da 36 a 48 ore dopo il trauma, per la diagnosi in concerto con accurato esame clinico e può essere utile per monitorare il processo di guarigione e le possibili complicanze. L’interpretazione delle immagini non è semplice e bisogna affidarsi esclusivamente a ecografisti esperti specificatamente alle problematiche muscoloscheletriche. La risonanza magnetica permette il rilevamento anche delle lesioni minime, raggiungendo una sensibilità di oltre il 90% per le lesioni muscolari non strutturali e permette un’ampia valutazione dei muscoli profondi difficili da esaminare con l’ecografia. Le principali indicazioni all’utilizzo della RM sono la prognosi delle lesioni non strutturali, l’esclusione di una lesione strutturale quando i risultati clinici e dell’ecografia sono discordanti; la valutazione dei muscoli difficili da esaminare con l’ecografia e nelle lesioni subtotali o complete, quando si sospetta un coinvolgimento del tendine o un’avulsione osteotendinea. La maggior parte delle lesioni muscolari rispondono bene al trattamento conservativo, le principali indicazioni alla chirurgia sono le lesioni subtotali o complete del ventre muscolare e le avulsioni tendinee. Nella prima fase (immediatamente dopo e nei primi 2-3 giorni dopo l’infortunio), in caso di sospetta lesione strutturale, per ridurre l’emorragia e le sollecitazioni meccaniche sulla struttura lesa, sono indicati il riposo funzionale (anche con elevazione dell’arto e utilizzo di stampelle, se indicate), una terapia compressiva locale e la crioterapia. I protocolli PRICE (Protection Rest Ice Compression Elevation) e POLICE (Protection Optimal Load Ice Compression Elevation) ne riassumono i punti salienti. Terapie complementari sono la TECAR terapia in atermia, il linfodrenaggio manuale vicino al sito di lesione per migliorare lo smaltimento dei cataboliti infiammatori, il Low Level Laser Therapy (LLLT) e l’elettroanalgesia. In tutti i casi, l’utilizzo del calore combinato e l’esercizio fisico moderato (attivo e passivo), per ridurre la contrattura e la tensione muscolare e per aumentare la flessibilità, si possono applicare solo dopo che è stata esclusa una lesione strutturale. Nelle fasi successive, i protocolli variano molto in base alla gravità della lesione, si raccomanda sempre la supervisione di un fisioterapista e di un medico esperto e la somministrazione dei protocolli di recupero in assenza del dolore, rispettando il processo di guarigione e i tempi di recupero. Si introducono progressivamente, e solo se in assenza di dolore, esercizi passivi, assistiti o attivi di mobilizzazione per l’allungamento e la flessibilità muscolare. Gli esercizi di rinforzo isotonici possono essere utilizzati solo quando la contrazione isometrica contro resistenza risulta senza dolore e si possono iniziare esercizi eccentrici se l’allenamento concentrico è indolore, iniziando senza resistenza e aumentando progressivamente il carico. Per migliorare controllo neuromuscolare posturale e prevenire le recidive si utilizzano in questa fase gli allenamenti sensoriali motori. Nella tappe successive, si iniziano la riabilitazione funzionale e il ricondizionamento atletico generale (allenamento metabolico del fitness e della forza) e si introducono progressivamente protocolli di allenamento di forza, di ricondizionamento atletico, sport specifico con esercizi pliometrici ed esercizi con la ripetizione dei movimenti che avevano causato la lesione. Si completa il processo con il ritorno graduale alla competizione, naturalmente dovrà essere continuato l’allenamento specifico riabilitativo per la prevenzione di recidive o nuove lesioni. Le fibre muscolari lesionate si riparano attraverso la formazione di tessuto cicatriziale che risulta meno elastico, meno contrattile e quindi anche meno resistente di quello muscolare. Si possono così formare delle aree a differente elasticità che rappresentano il punto di minor resistenza muscolare dove è aumentato il rischio di nuove lesioni. I programmi di prevenzione, quindi, dovrebbero sempre tenere in considerazione: Per la strategia preventiva, risulta fondamentale anche la correzione di tutti quegli squilibri che possono predisporre a sovraccarichi specifici del sistema muscolo-tendineo. Alterazioni biomeccaniche della catena cinetica degli arti inferiori (piedi cavi o piatti, supinazioni, pronazioni, valgismi e varismi di tibia, perone e ginocchio, dismetrie, anteriorizzazioni e posteriorizzazioni) possono infatti causare processi infiammatori tendinei e sovraccarichi muscolari. Ad esempio, nel piede cavo spesso è presente un sovraccarico delle teste metatarsali con dita sollevate a griffe e con i retrotarsi supinati. Questo alterato carico porta, soprattutto nell’atleta, a infiammazioni dell’aponeurosi plantare, del tendine d’Achille, della catena muscolare posteriore e della fascia lata, con compenso degli adduttori. Al contrario, nel piede piatto, spesso abbinato alla pronazione dell’articolazione tibio-tarsica, esiste una tendenza all’infiammazione del tibiale posteriore e dei flessori lunghi delle dita e dell’alluce. Infine le dismetrie, le posteriorizzazioni e le anteriorizzazioni del carico possono favorire l’insorgenza di infiammazione del rotuleo e degli adduttori, che possono manifestarsi con importanti sindromi retto-adduttorie. Quindi, con un corretto appoggio podalico si può prevenire lo stress meccanico, si può ridurre il sovraccarico muscolo-tendineo, riequilibrando la postura e favorendo il gesto atletico.VALUTAZIONE IMAGING
GESTIONE E TERAPIA
PREVENZIONE
A cura del Dott. Marco Valerio Giacobbe
Medico Chirurgo specialista in Medicina dello Sport,
in programmi nutrizionali e analisi corporea presso SportMed Ovada
A cura dello staff Fisiopodos I nostri approfondimenti comprendono conoscenze, consigli, rimedi e suggerimenti di carattere generale. Non devono assolutamente sostituirsi al parere del medico curante o altri specialisti, a cui è sempre fondamentale rivolgersi prima di intraprendere qualunque percorso di cura
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